医疗补助改革的务实方法

医疗补助计划的注册人数是巨大的. 全国6600多万人被纳入计划, 其中超过1300万人居住在加州.¹ 加州一半以上的孩子都有加州医疗保险.² 它也是上班族医疗保健资金的主要来源. 在加州，超过三分之二的注册加州医疗保险的成年人有工作或正在积极寻找工作.³ 在支出方面，在加州和联邦政府层面，该计划85%的支出用于儿童护理, 老年人或残疾人.

然而，所有这些医疗保险都要付出巨大且不断增长的代价. 联邦政府和州政府在加州医疗保险上的支出激增, 尤其是在《必发888老虎官方网站》通过之后, 这在很大程度上是因为ACA扩大了医疗补助计划的资格. 1974年，医疗补助支出只有0.国内生产总值的4%. 现在已经超过了2%，而且预计还会继续上升, 造成了国家不可持续的预算赤字, 这几乎完全是增加医疗保健津贴成本的一个因素.⁴ 医疗补助支出的增长不是孤立的, 当然, and is linked to broader upward trends in healthcare prices that are straining the budgets of 业务es and families as well as of governments.

仅在加州, 项目总成本, 合并州和联邦基金, 超过900亿美元, 在数量级上相形见绌，因此潜在地挤占了其他服务的支出，如高等教育和公共交通，这些也有利于低收入居民. 尽管该州有一个低于平均成本的项目，但仍有如此高的支出水平. 加州每年人均医疗补助费用不到7美元,000; Massachusetts per capita cost, 通过对比, 超过9美元,每年000.

因此，未来的医疗补助改革提案应该平衡以下几个目标:

• 从这些项目中受益的弱势群体——包括老年人, 孩子们, 残障人士——应该继续享受比目前更好或更好的医疗服务;
• The trajectory of Medicaid spending should be made more sustainable for states and the federal ­government; and
• States should be given greater flexibility to structure their Medicaid programs to promote efficient delivery systems and incentivize high-value care.

在这些充满意识形态意味的对话中，经常被忽视的是医疗支出价值的重要性. This paper advances several promising areas to improve the affordability and quality of the ­healthcare services provided by the program. This should be a fertile area for cooperation among groups that might have very different perspectives on high-level health policy concerns.

Medicaid is currently structured as an open-ended entitlement for its enrollees to the financing of ­healthcare services covered through the program. 过去和未来的国会改革提案都旨在彻底结束这一福利，取而代之的是为每个州或每个参保者提供固定数额的资金, 根据灵敏度或特征而不同的.g.为残疾受益人提供的资金将高于健康母亲和儿童). These reforms to the financing of Medicaid are generally accompanied by greater flexibility for states in the implementation of their programs. This is not just a technical tweak to the structure of financing; it is a completely different type of program based on a completely different vision of the role of the federal government vis-à-vis the states. 对一些人来说，这将是一个特性, 对其他人来说，这是一个bug, 但重要的是，所有观点的人都要理解所提议的变革的本质.

在不同的州和不同类型的人群中，当前的福利基金运作方式的差异几乎是无限的, 这个项目的管理复杂性几乎是无限的. 联邦政府对各州创新的豁免使得各州的项目都是独一无二的. 老话说得好:如果你看到一个州的医疗补助计划, 你见过一个州的医疗补助计划. 在加州这样的州，县与县之间的差异也很大.

然而, 在高水平上, 给那些在《必发888老虎官方网站》通过之前有资格享受医疗补助的成年人, 联邦政府按比例浮动支付医疗费用. 人均收入低的州, 如阿肯色, 得到70%的匹配和高人均收入的州, 如加州, 只收到大约50%的支出. 儿童和其他一些人群的发病率有所不同.

这个系统的一个问题是，它可能没有给各州提供足够的动力来节约医疗补助开支，因为通常情况下，任何医疗补助削减的“节省”中有一半以上是由联邦政府获得的. 由美国企业研究所的James Capretta提出, 州长和州议员不愿意征收2美元.预算痛苦的50美元1美元.他们的底线增加了00.”⁵ Another problematic aspect is that the matching rates are based on an inaccurate measure of the actual financial hardship of people in different states. 考虑到那里的生活成本非常高, 加州实际上是美国贫困率最高的州, 然而，它的匹配率却是全国最低的.

《必发888老虎官方网站》扩大了获得医疗补助的资格, 从2014年开始, 联邦贫困线的138%以内的所有成年人. 美国各州之间的另一个差异是由美国联邦调查局的一项调查造成的.S. 最高法院的一项决定，使医疗补助扩大成为可选择的. 这一扩张的成本最初由联邦政府承担100%，随着时间的推移将缩减到90%. 三分之二的州选择接受这一扩张. 这使改革者在试图解决项目融资问题时陷入了某种困境, 因为超过1500万人⁶ in politically diverse states across the nation have newly come to depend on this program as have the budgets of the states that expanded Medicaid.

The healthcare industries in these states also lobbied heavily for the expansion and have seen their costs for uncompensated care drop because of it.⁷ 他们在改革前后为未参保者的护理获得补偿的方式之间的对比也很复杂，但理解起来很重要. 大部分医疗费用是通过“不成比例的份额”(DSH)支付给医院的，而随着ACA扩大医疗补助计划并为私人保险提供基于收入的补贴(尽管这些削减一再被推迟)，这些费用被缩减了。.

除了认真考虑低收入居民医疗保健覆盖的结构和财政支持如何影响他们获得的保健质量之外, 必须认识到医疗保险覆盖范围的潜在经济影响. 对于低收入的加州人来说，加州医疗保险计划是这个覆盖范围的一个重要来源. 这些经济影响至少有两种形式. The first is the improvement in health and productivity of lower-income people that results from having access to healthcare. 第二是在医疗系统内为他们花费的资金对经济的影响.

这第二类影响是一把双刃剑. Money spent on the healthcare sector supports growth in healthcare jobs and has a multiplier effect throughout the broader economy. 另一方面, 这种支出——尤其是如果它以一种不可持续的方式增长的话——会挤占其他商品和服务的支出. 在国家预算的范围内, -医疗支出与K-12教育支出直接竞争, 高等教育, 公共交通, 以及其他重要的优先事项. 这些对广大公众来说很重要，尤其是对那些更依赖公共教育和公共交通系统的低收入加州人来说.

员工生产率与健康

正如上面提到的, 加州85%的医疗补助支出用于儿童的照顾, 老年人, 和残疾人. 其余15%的支出用于为非残疾成年人提供医疗保健服务, 其中许多基金为工作的成年人提供医疗保险. In 2014, 加州10%的全职员工和20%的兼职员工都享有加州医疗保险.⁸ 在加州，超过三分之二参加加州医疗保险的成年人都有工作或正在积极找工作. 剩下的三分之一, 大多数人要么是残疾人, 去上学，或者全职照顾家人.⁹

在《必发888老虎官方网站》提供的附加保险之前, 数百万的加州工人没有保险, 一个降低他们经济生产力的因素. 健康状况不佳会导致因生病而缺勤，从而降低生产力, 生病期间工作, 减少了输出的功, 而良好的健康状况会改善经济结果. 自我报告健康状况较低的个人明显更有可能退出劳动力市场, 在改善个人健康状况的同时，年收入将增加10%至30%.¹⁰ 在整个经济层面上观察这种相关性, 医学研究所采取了一种评估没有保险社区健康的方法，类似于美国环境保护署制定排放标准和交通部制定安全带和安全气囊要求所使用的方法. 该报告试图量化通过为未投保的人提供保险而增加的额外价值. 研究发现，为每个没有保险的美国人提供保险的年度经济价值在650亿美元到1300亿美元之间，并得出了提供保险的好处大于成本的结论.¹¹

One of the most concrete pieces of evidence we have on the direct connection between insurance coverage and productivity is the fact that, 根据一项主要调查, 有医疗保险的员工平均错过4次.比没有保险的人少7天. 研究还发现，对预防保健的投资对健康雇员的数量有积极影响. 对加州医疗计划对加州经济产生的生产力增长进行估算, 湾区委员会必发888老虎官方网站2016年的一项研究使用了加州健康访谈调查的覆盖范围和就业数据，以及消费者人口调查的工资数据. 假设增益是4.每年7个工作日，由加州医疗保险支付, 加州则增加了1美元.每年个人收入达到70亿美元.

批判性的, these estimates do not rely on a specific amount of funding for the program nor do they require a specific structure to the financing of the program. 因此, 改革提案的目标应该是，通过最适当的覆盖机制，以更可负担和可持续的价格点，为这部分人口提供同样高质量的医疗服务.

更广泛的经济影响

无论是《必发888老虎官方网站》(Affordable Care Act)中扩大医保覆盖范围的资金，还是医疗保健行业内部引发的额外支出，都不是凭空产生的. 相反，每一种都对更大的州和地区经济产生连锁反应. 这些效应通常被称为“乘数效应”.” The additional funds that flow to doctors and hospitals allow them to buy more medical equipment; the makers of medical equipment pay salaries to their employees; these employees purchase goods from 业务es in their hometowns; and so the initial injection of funds circulates throughout the economy.

融资改革的经济影响也有类似的反响. 旧金山湾区委员会必发888老虎官方网站(湾区委员会必发888老虎官方网站) 2012年的一项研究估计，加州医疗改革的总经济影响增加了100多倍,000个工作岗位.¹² 然而，这是基于一个低得多的预期入学人数. 在现实中, 自《必发888老虎官方网站》(Affordable Care Act)通过以来，加州已经增加了500多万人加入加州医疗保险, 添加关于21美元.80亿美元通过医疗部门投入到经济中. 通过这一水平的医疗保健部门额外支出估计对就业的影响得到381,573个新的工作岗位. (加州增加了2个.自2010年1月以来，非农就业岗位达3.87亿，所以这只是就业增长总量的一小部分).

然而，在没有任何下行风险的情况下增加医疗支出是不可能的. 这种支出排挤了经济中的其他投资，给企业带来了财务压力, 特别是小型企业, 为员工提供医疗保健费用. The Affordable Care Act also hiked taxes on high-income taxpayers and added tax burdens on many parts of the healthcare economy, 包括医疗保险公司和医疗设备制造商. 一些团体认为¹³ 这些增加的负担拖累了经济增长和创造就业. 《必发888老虎官方网站》还增加了联邦和州的医疗支出, 特别是通过扩大医疗补助计划, 这给包括加州在内的美国联邦和各州的预算带来了巨大的财政压力.

1. 促进区域医疗保健市场的供应商竞争

医疗保健竞争主要发生在区域医疗保健市场层面, 通常以大都市地区为中心. A major factor affecting the cost of healthcare is the amount of competition among hospitals and doc-tors in a given region.¹⁷ 加州在这方面提供了一个显著的例子. 整个州在医疗保险产品方面都有相同的规定——医疗保险费用的差异经常被引用——但北加州的平均保费比南加州高30%，这几乎完全是供应商竞争的结果.¹⁸ 洛杉矶市区有80多家医院, 其中大部分属于不同的系统, 而北加州则主要由几个大型系统组成. 解决供应商竞争的方法有很多，包括反垄断执法.

有时提供商的竞争可以通过保险公司的竞争来实现. 覆盖加州, 州的平价医疗法案市场, 通过鼓励进入这个传统上服务于医疗补助计划人群的计划市场，在创造竞争性市场方面采取了积极的姿态. 这些计划提供了对不同提供商网络的访问. 同时, 在加州，传统上涉及商业市场的计划已经和他们的提供者网络一起进入了医疗补助市场. 这些网络之间的“有管理的竞争”——斯坦福大学教授Alain enthoven最初提出的一种结构——可能是提高支出价值的最佳途径之一. 市场上供应商之间的竞争越激烈, 在提高质量的同时控制成本，可以释放更多的市场力量. 这对医疗体系中的所有支付者都有影响——无论是公共项目还是私人保险项目.

2. 为所有人群有效利用管理医疗

California has a long history of providing broad financial incentives to encourage high-value care under the man-aged care framework. The Medi-Cal Managed Care program began in 1973 and now covers the vast majority of Medi-Cal enrollees in all 58 California counties. 这些参保者通过一种管理护理提供系统模式在全州接受护理, 加州医保为每位参保者每月支付一笔报销费用, 而不是通过传统的按服务收费的加州医保, 提供服务的人对提供的每一项服务都得到补偿. 其理论是，对参保者的护理进行更集中的组织，并根据服务的价值而不是数量向提供者付费，这将以更低的成本带来更好的结果. 近年来，加州一直在大力扩大管理式医疗. 这些措施的重点是让儿童和家庭参与进来, 老年人, 残疾人, 低收入的孕妇, 以及那些有双重资格享受医疗保险和加州医疗保险的人. 这些人群比加州医保的普通参保者更脆弱, 将它们转变为管理式护理旨在改善这些高成本人群的治疗效果.

3. 减少有关执业范围的不必要的政府规定

推高美国医疗成本的一个因素是初级保健提供者供应不足. 各种各样的因素, 许多都是政府管制的结果, 是否导致了训练有素的卫生临床医生短缺. 初级保健医生工作时间很长, 报销金额相对较低, 而且每天都要应付纷繁复杂的文书工作和规章制度. 全科医生是医疗保健系统的基石，找到这些问题的解决方案至关重要, 但是，充分利用所有卫生人员的教育和培训也是如此. One way to do so is to more broadly utilize nurse practitioners—a profession developed specifically in response to physician shortages of the 1960s. 仍对护士从业人员和其他中级从业人员实行执业限制的国家应考虑全面修改或消除这些障碍. This would allow these highly-trained healthcare professionals to practice to the full extent of their training and education.

渐进的步骤可能是必要的，以使状态沿着连续统一体走向全面实践, 但最终目标是在培训和认证的指导方针下进行全面实践. 取消国家一级的限制性做法规定是重要而有意义的第一步. 然而, various federal regulations also hinder nurse practitioners from practicing to the full extent of their abilities and stifle innovation. 例如，由于1997年平衡预算法案的规定，护士从业人员在国家医疗补助计划中担任初级护理临床医生的障碍, 在医疗保险共享储蓄计划下，将执业护士排除在初级护理临床医生之外. 湾区委员会必发888老虎官方网站(湾区委员会必发888老虎官方网站) 2014年的一项研究估计，这一领域的一项政策变化, 给予执业护士充分的执业权力, 可以节省1美元.在实施的头10年里，仅初级保健就诊的费用就达80亿美元.

4. 促进严重疾病和接近生命终点的个人获得高质量的姑息治疗

医疗补助计划为儿童提供健康和长期护理保险, 年轻的成年人, 还有收入低、资产少的老年人, 或是那些因高额医疗费用而贫困的人. 特别是通过对长期护理服务(如养老院)的资助, 家庭护理, 而临终关怀医疗补助是临终关怀的主要资金来源, 个人病入膏肓的一段时间, 特别是那些没有医疗保险资格的受益人. 国家姑息治疗和临终关怀协会将姑息治疗定义为:“以病人和家庭为中心的护理，通过预期来优化生活质量。, 防止, 和治疗的痛苦. 整个疾病的姑息治疗包括处理身体上的问题, 知识, 情感, 社会, 和精神需求，并促进病人自主, 获取信息, 和选择.”¹⁹ 改善患有严重疾病或接近生命终点的人获得姑息治疗的机会，有助于提高护理质量、减少痛苦以及降低医疗成本.

在这一领域已证明的最佳实践中出现了一些确凿的证据. 幸运的是, 这一证据表明，临终计划可以延长人们的寿命，同时保护他们家庭的财政资源，并降低整个系统的医疗成本.²⁰ 不幸的是，这个问题通常很难讨论，而且很容易被曲解. 已经证明，良好的姑息治疗, 包括疼痛管理和临终关怀的使用, 能为所有的付款人节省开支吗. 在这方面，正如在所有其他领域一样，适当的计划是至关重要的. 所有的费用, 在可行的情况下, 应鼓励使用POLST(维持生命治疗的医嘱), 一种非常详细的生前遗嘱，确保个人的愿望在对待他们时得到尊重. 加州近年来在促进姑息治疗方面取得了一些进展, 包括通过了一项法律(SB 1004)，该法律在加州医保管理下为成年人创造了姑息治疗福利.

5. 提高长期护理支出的价值

根据卫生保健服务部的数据，, 老年和残疾资格群体的加州医保受益人占加州医保注册总人数的不到20%，但占加州医保支出的70%. 这些加州医保支出的一个关键驱动因素是加州医保在资助这些受益人的长期护理方面的作用. 三分之二的护理机构居民依靠加州医疗保险支付护理费用. 另外，大约有1个.1 million low-income 老年人 and people with disabilities who are eligible for Medicare and Medi-Cal (known as “dual eligibles”) in California, 其中许多人需要长期护理. Dual eligibles are a high-cost population who experience poorly coordinated care due in part to cost-shifting and misalignment between the two programs.

考虑到医疗补助计划用于长期护理的大量资源, 重要的是要将已被证明可以通过促进家庭老龄化来降低老龄化人口医疗成本的模式中的最佳实践纳入其中. 在这些创新中，有“全面照顾老年人计划”(PACE)。, a proven model for successfully delivering medical and long-term care for individuals eligible for nursing 家庭护理 whose desire is to age at home. 有双重资格的加州PACE参保者的高比例受益于PACE的综合护理. 作为协调护理计划的一部分, 加州医保计划于2014年启动，在单一健康计划下涵盖联邦医疗保险和加州医保服务. Cal MediCon-nect aligns financial incentives between Medicare and Medi-Cal with the goal of better coordinated care for enrollees. 尽管注册和发展速度比预期的要慢，但加州医保协会显示出了希望.

6. 提供基于市场的激励措施，以改善对慢性病患者的护理

加州之前的1115豁免, 被称为“通往改革的桥梁”,"的目标是改善健康结果, 支出增长放缓, 并准备对该项目进行前所未有的扩展. 加州目前的豁免, 2015年12月获得批准，并被称为“加州医保2020”，建立在这些目标的基础上. 2020年加州医保包含一个旨在改善那些有复杂健康需求的人的护理的项目. 患有各种合并症的个人占了总体医疗支出的很大一部分, 和精神疾病, 药物滥用问题, 而且，无家可归往往使满足他们的需求变得复杂. 在全人护理试点下, 一个县, 医院管理局, 或者区域联盟可以协调各机构更好更有效地管理这一护理. 接受医疗补助计划人均拨款的州将能够通过减少提供团队护理的行政障碍来吸取这些试点的经验教训. 然而，无论计划的结构如何，这些障碍都可以减少. 上述实践规则的范围属于需要调整的规则，以在基于团队的全人护理中实施最佳实践, 通过有效使用管理式护理合同，正在向更灵活的报销结构转变.

7. 以价值为基础的药品支付

医疗补助计划的一个大的，有时是意想不到的成本是药品. 在任何综合战略中，解决药品和生物制品的高昂和不断上涨的成本都是必要的，以使医疗支出获得更好的价值, 因此，这些药物应该接受国家的价值评估. 这些评估的范围和方法必须合理, 这样它们就不会抑制创新或减少获取救命药物的机会. 必须具备必要的监管灵活性，以实施这些政策，使其不与联邦反回扣法或最佳价格计算相冲突. 然而, 我们并不完全清楚，在设定的年度支出金额的背景下，基于价值的支付是否总是在这一领域支出的最明智的方法. 治愈丙型肝炎的这类药物在2015年和2016年为加州补充预算拨款总计3亿美元. Within a policy context where states receive a single lump-sum payment for their state program or a per capita payment per individual, 或者目前在预算中没有预先需求或项目, 这些异常高的成本可能会给加州带来巨大的财政负债. 然而, 在这个特殊的例子中, 这是一种实际上可以治愈疾病的药物，因此减轻了大量的下游医疗成本，并大大提高了患者的生活质量. 因此, 在某些情况下，可以为某些药物获得报酬, 比如那些在医疗保险计划内的人, 可能是合适的.